Avant tout Contrat local de santé, il faut un diagnostic. Les données de l'Assurance Maladie disent beaucoup : elles décrivent finement les soins consommés, les affections de longue durée, la démographie médicale. Mais elles ne voient qu'une partie du tableau. Ce qu'elles ignorent, ce sont les renoncements, les besoins non exprimés et la souffrance psychique qui n'arrive jamais jusqu'au cabinet ou à l'hôpital.
Ce que mesurent les données administratives
Les fichiers de l'Assurance Maladie recensent les actes remboursés, les patients en affection de longue durée, la consommation de médicaments, la densité des professionnels. Ce sont des sources précieuses, exhaustives et régulières. Mais elles sont, par construction, rétrospectives et centrées sur le soin reçu. Elles éclairent la carte de l'offre, comme nous l'analysons pour les déserts médicaux, sans dire un mot de ceux qui, faute d'offre ou de moyens, ne se soignent pas. Elles renseignent sur le recours, jamais sur le non-recours. Or c'est souvent le non-recours qui signale les failles d'un territoire : un habitant qui repousse une consultation, qui ne fait pas suivre une ordonnance ou qui ignore l'existence d'un dispositif reste invisible dans les remboursements, alors même qu'il concentre une part du risque sanitaire.
L'angle mort du renoncement aux soins
Le renoncement est l'exemple type de ce que les données administratives ne captent pas. La DREES rappelle qu'il est difficile à mesurer et extrêmement sensible à la formulation de la question : selon la manière d'interroger, le taux varie de 7,7 % à 18,8 %. Et parmi les personnes qui renoncent, environ 40 % le font pour des raisons financières. Un patient qui renonce ne laisse, par définition, aucune trace dans les fichiers de remboursement.
La santé mentale, largement sous le radar
Le Baromètre 2024 de Santé publique France estime que 15,6 % des adultes de 18 à 79 ans ont connu un épisode dépressif caractérisé dans l'année, soit près d'un adulte sur six, avec un écart marqué entre les femmes (18,2 %) et les hommes (12,8 %). Surtout, 44 % des personnes concernées ne bénéficient d'aucune prise en charge, une proportion qui grimpe à 54 % chez les hommes. Ces personnes sont, pour l'essentiel, invisibles aux yeux des données de soins.
Des besoins qui varient d'un quartier à l'autre
Une moyenne départementale peut masquer des situations radicalement différentes d'un quartier ou d'une commune à l'autre. Le vécu de santé se joue à l'échelle fine : accessibilité réelle, mobilité, précarité, isolement. C'est cette granularité que recherche un diagnostic local, et que nos observatoires, comme le Baromètre de l'accès aux soins, s'attachent à restituer.
Interroger la population, pas seulement les fichiers
Pour combler ces angles morts, il faut aller vers les habitants. Une enquête représentative de la population, construite par la méthode des quotas, mesure ce que les fichiers ignorent : le renoncement et son motif, le report de soins, la santé perçue, le mal-être psychique, la connaissance des dispositifs. C'est l'objet de notre enquête de santé des habitants, pensée comme le socle d'un diagnostic local. Bien menée, cette enquête ne se substitue pas aux données de l'Assurance Maladie : elle les complète en apportant la voix des habitants. Elle permet de hiérarchiser les priorités d'un Contrat local de santé, de repérer les publics à aller chercher et d'ajuster l'offre, du transport sanitaire à la prévention en santé mentale, aux besoins réellement exprimés.
Les données de l'Assurance Maladie ne suffisent-elles pas ?
On pourrait objecter que ces données sont exhaustives et gratuites, là où une enquête a un coût. C'est vrai, mais elles sont exhaustives sur les soins reçus et muettes sur les soins évités. Un diagnostic sérieux a besoin des deux : la donnée administrative pour l'offre et la consommation, l'enquête population pour le besoin ressenti et le non-recours. L'une sans l'autre donne une image tronquée.
Décider à partir du besoin réel
Pour une commune, une intercommunalité ou un département porteur d'un Contrat local de santé, croiser les fichiers de l'Assurance Maladie et une enquête représentative change la nature de la décision. On ne planifie plus seulement à partir de la dépense constatée, mais à partir du besoin vécu, y compris celui qui ne s'exprime pas. C'est la condition d'une politique de santé de proximité juste, ciblée et acceptée. Autrement dit, la donnée administrative dit où va l'argent ; l'enquête dit où est le besoin. Les réunir, c'est passer d'une politique de guichet à une politique de santé réellement territorialisée.